Лекции по фармакологии

Верошпирон проявляет свое действие спустя 1 —2 нед. Это нужно учитывать при лечении диуретиками. Вначале назначают 150 мг/сут (в 2—3 приема), а через 10—14 дней переходят на поддерживающие дозы (50— 75 мг/сут).

Длительная терапия диуретиками, особенно монотерапия, сопровождается развитием ряда нежелательных метаболических нарушений: ухудшением толерантности к углеводам, повышением содержания в крови холестерина и уменьшением содержания калия, увеличением

содержания мочевой кислоты и увеличением вязкости крови. Перечисленные изменения могут увеличивать риск возникновения ИБС и уменьшать положительный эффект, связанный со снижением артериального давления. Кроме того, доказано, что гипокалиемия сопровождается увеличением количества желудочковых экстра систол, что создает предпосылки для развития фибрилляции желудочков, особенно у больных с исходно измененной электрокардиограммой и больных, которые перенесли инфаркт миокарда и имеют зоны дискинезин миокарда. Учитывая приведенные данные, очевидно, не следует прибегать к монотерапии диуретиками, При осуществлении комбинированной терапии необходимо стремиться к их применению в малых дозах. Лишь у больных с очень высокими цифрами артериального давления, имеющих большой риск возникновения инсульта, необходимо стремиться к снижению артериального давления

с помощью различных препаратов, включая и большие дозы диуретиков. При этом следует рекомендовать больному придерживаться строгих ограничений (жиры, углеводы, продукты, содержащие соли мочевой кислоты, и т. д.). У больных ИБС очень важно предупреждать развитие гипокалиемии.

Постовой:

Увлекаетесь пчеловодством? Уникальный онлайн справочник по медоносным растениям к вашим услугам!

Калийсберегающие препараты, за исключением антагониста альдостерона спиронолактона (верошпирона), не оказывают натрийуретического действия и не вызывают снижения артериального давления. Их назначают для коррекции потерь калия при длительном применении тиазидовых и «петлевых» диуретиков.

При гипокалиемии, появившейся под влиянием обычно развивается и алкалоз. Эти нарушения лучше всего устраняются с помощью хлорида калия. Другие соли калия не корригируют алкалоз, при сохранении которого не удается возместить дефицит калия. Хлорид калия предпочтительнее назначать в виде раствора, так как таблетки, особенно в кишечно-растворимой оболочке, иногда вызывают образование язв слизистой оболочки кишечника.

Биодоступность после приема индапамида внутрь достигает 93%, максимальная концентрация регистрируется спустя 1/2—2 ч. Препарат активно метаболизируется (около 19 метаболитов выявляется в моче), и только 7% выделяются в неизмененном виде: экскреция осуществляется через почки (60—70%) и через кишечник (16—23%). Время полувыведения у здоровых людей составляет 14—18 ч. Препарат кумулирует незначительно и поэтому может быть использован для лечения у больных с почечной недостаточностью.

Индапамид назначают в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки. Спустя 1 —2 мес от начала лечения доза может быть: увеличена до 5 мг, если гипотензивный эффект недостаточен.

Побочные действия: гйпокалиемия (3—7% больных), Общая слабость, ортостатическая гипотензия, редко нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Индапамид (флюдекс, лозиде, лозол) — новый активный диуретик длительного действия из группы сульфаниламидов. Его гипотензивное действие, по-видимому, связано не только с диуретической активностью. Вероятно, немаловажную роль играет уменьшение сосудистой реактивности, периферического сосудистого сопротивления, которые регистрируются при лечении индапамидом. Это предположение косвенно подтверждается тем, что гипотензивный эффект наблюдается при использовании малой дозы препарата, которая вызывает лишь небольшое увеличение диуреза.

У больных с умеренными формами артериальной гипертензии эффективность индапамида примерно такая же, как и тиазидных диуретиков и блокаторов бета-адренорецепторов. Индапамид можно успешно комбинировать с метилдофа, клофелином, анаприлином, фи-ноптином и другими гипотензивными препаратами.

«Петлевые» диуретики отличаются способностью вызывать значительное увеличение диуреза и вместе с тем характеризуются коротким гипотензивным действием, поэтому их назначают 2—3 раза в день. Принятые внутрь натощак или введенные внутривенно они быстро снижают артериальное давление, что позволяет использовать их для купирования гипертонических кризов. Кроме того, их назначают больным, у которых задержка натрия не корригируется с помощью более слабых тиазидовых салуретиков. Это чаще бывает у больных с уменьшенной почечной фильтрацией и с почечной недостаточностью. Начальная доза фуросемида составляет 40 мг 2 раза в день и при необходимости постепенно повышается. Повышение дозы «петлевых» диуретиков сопровождается дальнейшим усилением гипотензивного эффекта. В то же время гипотиазид в дозе более 150 мг в сутки не вызывает ни дальнейшего усиления диуреза, ни увеличения гипотензивного эффекта,

Дозы и схемы назначения. Тиазидовые диуретики оказывают сходный терапевтический эффект и вызывают одинаковые побочные реакции. Различия относятся лишь к величине дозы и стоимости препарата. При лечении больных артериальной гипертензией не следует стремиться получить значительное увеличение диуреза. Поэтому терапию следует начинать с малых доз. Например, начальная доза гипотиазида 25 мг вызывает удовлетворительный гипотензивный эффект у большинства больных без значительных потерь калия. Только при очень высоких цифрах артериального давления в редких случаях требуется увеличение дозы до 100 мг/сут, разделенной на 2—3 приема, Хлорталидон, оксодолин характеризуются более продолжительным действием. Поэтому даже большая доза может быть назначена в 1—2 приема. У больных с умеренной формой артериальной гипертензии, получающих, например, метилдофа, который способствует задержке натрия, гицотиазид можно рекомендовать принимать лишь эпизодически (1—2 раза в неделю) без добавления калийсберегающих препаратов.

Калийсберегающие диуретики относятся к третьей группе препаратов, которые применяются часто одновременно с препаратами первых двух групп. Препараты этой группы способствуют сохранению калия в организме за счет ингибирования активности алъдостерона в дистальных канальцах почек. В результате происходит усиление натрийуреза и диуреза. К препаратам этой группы относится спиронолактон. Близок к нему по механизму действия триамтерен, который, однако, оказывает влияние на уровне петли Генле и в меньшей степени действует на альдостероновый механизм. Указанные диуретики особенно эффективны в комбинации с препаратами тиазидового ряда или с группой сильных, быстродействующих диуретиков типа фуросемида. В последние годы среди калийсберегающих препаратов применяется также амилорид.

Влияние на обмен ионов натрия осуществляется на разных уровнях  нефрона:   угнетается  фермент  карбоангидраза и уменьшается активная реабсорбция натрия на уровне проксимальных   и   дистальных   канальцев.   Изменяется одновременно обмен ионов калия и хлора. Увеличивается реабсорбция уратов, что в свою очередь может вызвать повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови.    Помимо   гиперурикемии,    тиазидовые    мочегонные средства   могут   вызвать   и   гипергликемию,   оказывая влияние   на   высвобождение   инсулина   поджелудочной железой. Следует учитывать и другие возможные побочные влияния препаратов тиазидового ряда  (аллергические реакции, гиперкальциемия, преходящие нарушения функции почек вследствие падения почечного кровотока, особенно на фоне уже измененной функции почек). Среди современных диуретиков наиболее сильнодействующими являются этакриновая    кислота и фуросе-мвд, угнетающие транспорт натрия в восходящей часщ петли  Генле.  Последнее сопровождается значительным увеличением выделения почками натрия. Для препарата   характерны   быстрое   начало   и   быстрое   окончание действия,   что   следует  учитывать   при   их   назначении. Диуретическая активность этакриновой  кислоты и  фуросемида возрастает прямо пропорционально применяемой дозе в отличие от препаратов тиазидовой    группы, увеличение дозы которых после достижения определенного   максимального  эффекта   уже   не   сопровождается усилением диуреза.

К первой группе препаратов относятся гипотиазид, циклометиазид, хлорталидон, оксодолин. Вторая группа включает лазикс (фуросемид), этакриновую кислоту, бринальдикс. К третьей группе препаратов, имеющих вспомогательное значение при терапии диуретиками, относят спиронолактон (верошпирон), триамтерен и амилорид.

Препараты первой группы обладают более постепенным и плавным действием и вызывают меньше побочных явлений. Более мощные «петлевые» диуретики назначают при резистентности к препаратам первой группы, при злокачественном течении заболевания либо если необходимо добиться немедленного эффекта. Терапевтическое действие тиазидовых диуретиков определяется в первую очередь их способностью уменьшать объем плазмы и внутриклеточной жидкости. В результате снижается сердечный выброс и соответственно уровень артериального давления. При длительном применении тиазидовых диуретиков уменьщается общее периферическое сопротивление. В качестве механизма, способствующего гипотензивному эффекту, признается также их влияние на  уровень трансмембранного ионного потенциала мышечных клеток кровеносных сосудов, что снижает их реактивность в ответ на различные нейрогенные раздражители. Однако последние, как и основной механизм действия тиазидовых диуретиков (уменьшение объема циркулирующей и внутриклеточной жидкости), носят вторичный характер  и  обязаны  главному механизму — натрийуретическому действию препарата.

В конце 50-х и начале 60-х годов в клинике начали использовать тиазидовые диуретики для лечения больных артериальной гипертензией. В ряде зарубежных стран эти препараты применялись на первой стадии выбора терапии в качестве единственного препарата. В нашей стране они назначаются в основном в комбинации с другими гипотензивными средствами.

В настоящее время выделяют три группы препаратов, влияющих на водно-электролитный баланс: тиазидовые, «петлевые» диуретики, т. е. влияющие преимущественно на уровне петли Генле, и калийсберегающие. В данном разделе излагаются лишь некоторые общие принципы лечения больных артериальной гипертензией с помощью этих препаратов.