Лекции по фармакологии

Целесообразность проведения гипотензивной терапии у больных с субарахноидальным кровоизлиянием также неясна, хотя известно, что при высоком артериальном давлении летальность среди таких больных в 6 раз больше, чем среди больных без его повышения. При этом повышение давления сочетается со спазмом мозговых артерий, причиной которого, возможно, является высвобождение серотонина из разрушающихся тромбоцитов. В связи с этим повышение артериального давления в таких случаях может рассматриваться как компенсаторное. Предполагается, что гипотензивная терапия с очень большой осторожностью может быть начата лишь при крайне высоких цифрах артериального давления.

При наличии противопоказаний к назначению блокаторов бета-рецепторов или при появлении побочных реакций для лечения можно использовать изоптин, который также урежает частоту сердечных сокращений, уменьшает сердечный выброс и обеспечивает снижение артериального давления как в покое, так и при нагрузке.

Следует учитывать, что в начале лечения блокаторами бета-рецепторов больные нередко отмечают появление мышечной слабости и чувства похолодания конечностей, которые в большинстве случаев исчезают в процессе длительного лечения. Поэтому нет необходимости сразу отменять препарат, целесообразно выждать несколько недель.

При умеренном повышении систолического давления и преобладании повышения диастолического при отсутствии гиперсимпатикотонии и наличии склонности к брадикардии лечение начинают с диуретиков, особенно при тенденции к задержке жидкости или при ожирении. У таких больных хороший эффект наблюдается от назначения коринфара.

Среди биохимических показателей при выборе лекарственных препаратов могут иметь значение активность ренина и концентрация альдостерона. У больных с низкой активностью ренина плазмы, малым сердечным выбросом и увеличенным объемом жидкости назначение блокаторов бета-рецепторов может вызвать ухудшение течения заболевания.

Из данных клинического обследования в первую очередь должна быть учтена стадия заболевания. Среди больных с лабильным уровнем артериального давления, когда оно может спонтанно снижаться до нормальных или почти нормальных величин в состоянии покоя, нередко выявляются лица с типеркине-тическим типом кровообращения. Это проявляется учащением синусового ритма, легкой возбудимостью, быстрой утомляемостью. Для минутного объема сердца, если возможно его определение, характерны высокие показатели. По мнению многих исследователей, таким больным для длительного лечения целесообразно использовать блокаторы бета-адренорецепторов, которые снижают частоту пульса, уменьшают минутный объем и артериальное давление. Эти особенности действия данной группы препаратов четко проявляются при длительном их применении не только в покое, но и при физических нагрузках и психических стрессах.

При решении вопросов дифференцированного выбора препарата следует учитывать некоторые клинические данные, результаты биохимических исследований и данные, полученные во время фармакологической пробы с фуросемидом.

О возможности прогнозирования эффекта диуретических препаратов с помощью пробы с фуросемидом свидетельствуют данные, полученные в ВКНЦ АМН. Проба   заключается   в   3-дневном   приеме   препарата   в суточной дозе  (60—120 мг), обеспечивающей превышение суточного диуреза над выпитой жидкостью в 1,5— 2 раза.  В  зависимости  от результатов  пробы  больных разделяют  на  две  группы.   Больные  первой  группы — с хорошим эффектом фуросемида — имели исходно низкие показатели активности ренина плазмы и низкую концентрацию альдостерона в крови. Проба у этих больных не провоцировала усиление активности симпатико-адреналовой  системы,  что  обычно  проявляется  учащением пульса. Последующая длительная терапия гипотиазидом обеспечивала стойкий гипотензивный эффект. У больных второй  группы   3-дневный   прием   фуросемида   вызывал активацию симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это проявлялось плохим гипотензивным эффектом, учащением сердцебиений, увеличением  активности  ренина  и  концентрации   альдостерона в крови. Последнее и предопределило отсутствие достаточного  снижения   артериального  давления  у  больных данной группы.

Выбор препарата. Определение ведущего патофизиологического механизма развития артериальной ги-пертензии у каждого больного, а также знание фармако-динамики гипотензивных препаратов создают предпосылки для осуществления дифференцированного выбора лекарственного средства. Однако не у каждого больного удается установить основное звено патогенеза данного заболевания. Кроме того, в процессе его прогрессирова-ния или в связи с лечением значение отдельных факторов может изменяться. Поэтому нередко выбор гипотензивного препарата проводится эмпирически (случайно). При необходимости использования одновременно нескольких препаратов для лечения важнейшим принципом их выбора должен быть принцип комбинирования средств с различным механизмом гипотензивного действия.

Обследование предлагается проводить поэтапно. На первом этапе при общеклиническом обследовании особое внимание следует обратить на пальпацию и аускультацию крупных сосудов. Измерять артериальное давление следует также на ногах в случае отсутствия или резкого снижения пульсации бедренных артерий. Кроме регистрации ЭКГ, рентгенологического исследования сердца, анализов крови и мочи, всем больным артериальной гипертензией необходимо проводить экскреторную урографию. На втором этапе обследования, осуществляемом обычно в специализированном лечебном учреждении, выполняют комплекс исследований, включающий определение содержания ряда гормонов, контрастную ангиографию, томографию.

Эстрогенные препараты (контрацептивы, лечение климакса), принимаемые женщинами с повышенным артериальным давлением, следует отменить и назначить гипотензивные средства.

Наряду с решением вопросов гипотензивной терапии необходимо проводить обследование с целью выявления или исключения симптоматического характера гипертен-зии. Своевременное выявление причины такой гипертензии и применение этиологического лечения (включая хирургическое) позволяют нередко добиться нормализации артериального давления и устранения симптомов заболевания.

Более строгого контроля за артериальным давлением и соответственно активным лечением, даже при умеренном повышении давления, требуют больные с наследственной отягощенностью в отношении повышенного давления, особенно если у родителей были осложнения данного заболевания в молодом возрасте, больные с признаками поражения сердца или других органов, больные, у которых гипертензия сочетается с другими факторами риска развития ИБС (дислипопротеидемия, сахарный диабет, повышенное содержание мочевой кислоты и т. д.).

Показания к длительному медикаментозному лечению. Тактика фармакотерапии артериальной гипертензии, выявленной случайно или в результате специально организованного обследования населения, должна определяться уровнем артериального давления. Лиц с пограничным его повышением (систолическое 140— 159, диастолическое 90—94 мм рт. ст.) необходимо брать под диспансерное наблюдение, обеспечив периодически повторное измерение артериального давления. Одновременно следует рекомендовать ограничить прием поваренной соли, уменьшить массу тела, особенно при наличии ожирения, ограничить прием алкоголя. Эти рекомендации основываются на том, что уровень артериального давления ассоциируется с массой тела, т. е. при развитии ожирения артериальное давление повышается. Установлена также связь между количеством потребляемой поваренной соли и уровнем артериального давления. Продолжительное повышенное ее потребление значительно увеличивает частоту развития гипертензии. Многие исследователи предлагают ограничить потребление соли до 1 г/сут.

Больных с высокими цифрами артериального давления (диастолическое давление 115 мм рт. ст. и выше) необходимо госпитализировать и проводить комбинированную терапию несколькими гипотензивными препаратами. У больных с более умеренным повышением артериального давления (диастолическое давление 95—114 мм рт. ст.) рекомендуется осуществлять ступенеобразный подбор гипотензивных средств.