Лекции по фармакологии

У большинства больных с умеренной артериальной гипертензией с помощью современных гипотензивных препаратов удается обеспечивать тщательный контроль за уровнем давления. Однако это лечение носит симптоматический характер и после его прекращения артериальное давление, как правило, вновь повышается.

Лечение таких больных может иметь более широкие цели: не только снижение артериального давления до нормального уровня, но и нормализацию других показателей гемодинамики (снижение общего периферического сопротивления, увеличение сердечного выброса, уменьшение гипертрофии левого желудочка).

В случае недостаточной эффективности монотерапии или ее плохой переносимости рекомендуется перейти на комбинированную терапию. Однако не все гипотензивные препараты совместимы.

Следует учитывать, что блокаторы бета-адренорецепторов и тиазидовые диуретики умеренно снижают артериальное давление. Полный гипотензивный эффект достигается только через 2—3 нед. Поэтому при использовании этих препаратов для лечения схема  назначения не должна меняться слишком быстро (не ранее чем через 2—3 нед). О преимуществах использования кар-диоселективных блокаторов бета-адренорецепторов для лечения артериальной гипертензии убедительных данных нет. Диуретики обычно назначают в относительно малых дозах (например, гипотиазид — 50 мг/сут или меньше); блокаторы бета-адренорецепторов для лечения артериальной гипертензии назначают в более высокой дозе, чем для лечения тахиаритмии или стенокардии.

Основным условием парентерального лечения при гипертоническом кризе является возможность срочного выбора антидота, так как, несмотря на тщательно проводимое лечение, возможно возникновение угрожающей гипотензии. В подобных случаях инфузию прекращают, больного укладывают в постель так, чтобы ноги были выше головы. Наиболее эффективным вазопрессорным средством является дофамин (50 мг на 250 мл раствора).

Лечение умеренной формы, артериальной гипертензии, которая обнаруживается у большинства больных, должно осуществляться по ступенеобразному принципу, т. е. начинаться с монотерапии при необходимости с последующим переходом на комбинированную терапию. Выбор препарата зависит от переносимости, сопутствующих заболеваний, возраста больного. Индивидуализированное лечение в большинстве таких случаев подбирают эмпирически. На первом этапе для монотерапии могут быть использованы клофелин, блокаторы бета-рецепторов, антагонисты кальция, препараты раувольфии, празозин, лабетолол. До недавнего времени в зарубежных руководствах на этом этапе рекомендовалось также широко использовать диуретические средства. Однако в связи с появлением большого числа наблюдений, в которых было продемонстрировано возникновение значительных нарушений обмена глюкозы, мочевой кислоты, электролитного баланса при длительном лечении этими препаратами, высказывается мнение о более осторожном их применении. Особенно это относится к больным артериальной гипертензией в сочетании в ИБС. Длительная гипотензивная терапия таких больных мочегонными средствами не приводила к снижению летальности от инфаркта миокарда даже при сравнении с группой больных, длительно получавших плацебо.

Гипотензивный эффект верапамила связан с периферической вазодилатацией. После внутривенного введения начальной дозы 5 мг налаживают инфузию (доза 0,05— 1,2 мг/мин), общая доза не должна превышать 50 мг. Необходим непрерывный контроль за ЭКГ из-за опасности нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Нитраты также снижают артериальное давление. Применение их при кризе связано с прямым расслаблением стенки артериол и вен. Минутный объем сердца либо не изменяется, либо несколько снижается. У больных с сердечной недостаточностью нитраты увеличивают ударный выброс и минутный объем сердца. Эти средства эффективны при левожелудочковой недостаточности.

Для подавления активности симпатико-адреналовой системы при кризе используют также клофелин, который некоторыми авторами рассматривается как средство первого выбора. Вводят его внутривенно и внутримышечно по 0,15—0,3 мг в 10 мл изотонического раствора натрия При кризе наряду с гипотензивной терапией применяют седативные средства, сердечные препараты и лечебные мероприятия при отеке мозга. С седативной целью используют диазепам и дроперидол. Лечение при кон-вульсионной форме криза включает внутривенное введение диазепама (10 мг). При кризе, протекающем с тахи-формами нарушения ритма сердца, применяют верапа-мил. В случае появления кардиальной симптоматики назначают нитраты. Возможно также сочетание фуросемида с любым гипотензивным препаратом. При подозрении на феохромоцитому в последующем (до операции) применяют феноксибензамин, гипотензивный эффект которого проявляется через 1—2 ч и сохраняется 8—12 ч.