Лекции по фармакологии

У большинства больных с умеренной артериальной гипертензией с помощью современных гипотензивных препаратов удается обеспечивать тщательный контроль за уровнем давления. Однако это лечение носит симптоматический характер и после его прекращения артериальное давление, как правило, вновь повышается.

Лечение таких больных может иметь более широкие цели: не только снижение артериального давления до нормального уровня, но и нормализацию других показателей гемодинамики (снижение общего периферического сопротивления, увеличение сердечного выброса, уменьшение гипертрофии левого желудочка).

В случае недостаточной эффективности монотерапии или ее плохой переносимости рекомендуется перейти на комбинированную терапию. Однако не все гипотензивные препараты совместимы.

Следует учитывать, что блокаторы бета-адренорецепторов и тиазидовые диуретики умеренно снижают артериальное давление. Полный гипотензивный эффект достигается только через 2—3 нед. Поэтому при использовании этих препаратов для лечения схема  назначения не должна меняться слишком быстро (не ранее чем через 2—3 нед). О преимуществах использования кар-диоселективных блокаторов бета-адренорецепторов для лечения артериальной гипертензии убедительных данных нет. Диуретики обычно назначают в относительно малых дозах (например, гипотиазид — 50 мг/сут или меньше); блокаторы бета-адренорецепторов для лечения артериальной гипертензии назначают в более высокой дозе, чем для лечения тахиаритмии или стенокардии.

Основным условием парентерального лечения при гипертоническом кризе является возможность срочного выбора антидота, так как, несмотря на тщательно проводимое лечение, возможно возникновение угрожающей гипотензии. В подобных случаях инфузию прекращают, больного укладывают в постель так, чтобы ноги были выше головы. Наиболее эффективным вазопрессорным средством является дофамин (50 мг на 250 мл раствора).

Лечение умеренной формы, артериальной гипертензии, которая обнаруживается у большинства больных, должно осуществляться по ступенеобразному принципу, т. е. начинаться с монотерапии при необходимости с последующим переходом на комбинированную терапию. Выбор препарата зависит от переносимости, сопутствующих заболеваний, возраста больного. Индивидуализированное лечение в большинстве таких случаев подбирают эмпирически. На первом этапе для монотерапии могут быть использованы клофелин, блокаторы бета-рецепторов, антагонисты кальция, препараты раувольфии, празозин, лабетолол. До недавнего времени в зарубежных руководствах на этом этапе рекомендовалось также широко использовать диуретические средства. Однако в связи с появлением большого числа наблюдений, в которых было продемонстрировано возникновение значительных нарушений обмена глюкозы, мочевой кислоты, электролитного баланса при длительном лечении этими препаратами, высказывается мнение о более осторожном их применении. Особенно это относится к больным артериальной гипертензией в сочетании в ИБС. Длительная гипотензивная терапия таких больных мочегонными средствами не приводила к снижению летальности от инфаркта миокарда даже при сравнении с группой больных, длительно получавших плацебо.

Гипотензивный эффект верапамила связан с периферической вазодилатацией. После внутривенного введения начальной дозы 5 мг налаживают инфузию (доза 0,05— 1,2 мг/мин), общая доза не должна превышать 50 мг. Необходим непрерывный контроль за ЭКГ из-за опасности нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Нитраты также снижают артериальное давление. Применение их при кризе связано с прямым расслаблением стенки артериол и вен. Минутный объем сердца либо не изменяется, либо несколько снижается. У больных с сердечной недостаточностью нитраты увеличивают ударный выброс и минутный объем сердца. Эти средства эффективны при левожелудочковой недостаточности.

Для подавления активности симпатико-адреналовой системы при кризе используют также клофелин, который некоторыми авторами рассматривается как средство первого выбора. Вводят его внутривенно и внутримышечно по 0,15—0,3 мг в 10 мл изотонического раствора натрия При кризе наряду с гипотензивной терапией применяют седативные средства, сердечные препараты и лечебные мероприятия при отеке мозга. С седативной целью используют диазепам и дроперидол. Лечение при кон-вульсионной форме криза включает внутривенное введение диазепама (10 мг). При кризе, протекающем с тахи-формами нарушения ритма сердца, применяют верапа-мил. В случае появления кардиальной симптоматики назначают нитраты. Возможно также сочетание фуросемида с любым гипотензивным препаратом. При подозрении на феохромоцитому в последующем (до операции) применяют феноксибензамин, гипотензивный эффект которого проявляется через 1—2 ч и сохраняется 8—12 ч.

Диазоксид тормозит секрецию инсулина, поэтому при лечении возможно повышение сахара в крови. Противопоказание — инфаркт миокарда и острая цереброваскулярная недостаточность. Натрия нитропруссид вызывает пре – и посткапиллярную вазодилатацию с уменьшением общего периферического сопротивления, повышением частоты пульса; минутный объем сердца либо не изменяется, либо умеренно снижается. При введении препарата с помощью инъекционного насоса под непрерывным контролем артериального давления необходимо центральное расположение венозного катетера. Начальная доза составляет 0,025— 0,05 мг/мин; в зависимости от,эффекта Возможно ее увеличение до 0,3—0,9 мг/мин. Гипотензивный эффект начинается с момента инфузии и заканчивается тотчас же после ее окончания. Побочные проявления: тошнота, рвота, мышечные судороги, сонливость. При длительном применении препарата (более 72 ч) появляется опасность отравления цианидом; противоядием является натрия тиосульфат.

Для лечения гипертонического криза применяют ряд препаратов, выбор которых зависит от врача. Общепринятыми являются альфа – и бета-блокаторы при феохромоцитоме. Объективным критерием выбора лекарства считаются скорость наступления эффекта, надежность проявления гипотензивного действия и частота побочных проявлений.

Особое значение в терапии криза придается диазоксиду, купирующему его в 80—95%. Препарат показан больным любого возраста. Действие основано на прямом расслаблении гладких мышц артериол без явлений венодилатации. Гемодинамический эффект проявляется в снижении общего периферического сопротивления, увеличении минутного объема сердца и повышении частоты пульса. По сравнению с дигидралазином препарат вызывает немедленную гипотензивную реакцию, причем давление снижается более выраженно. Доза при быстром внутривенном введении составляет 150—300 мг, эффект возникает  через 1—5 мир, и длится до 10 р. При недостаточном действий’препарат вводят повторно через 10—30 мин. Максимальная дневная доза — 1000 мг. Эффективны медленное внутривенное введение малых доз (70—100 мг в течение 5—15 мин), а таКже инфузия в течение 10— 30 мин. Побочные проявления: резкое снижение систолического артериального давления, тошнота, рвота, головокружение, антидиуретический эффект.

Для лечения гипертонического криза первого типа могут быть использованы инъекционные формы (внутривенно или внутримышечно) дибазола (1% раствор — 4—5 мл), рауседила (2,5 мг), клофелина (0,01% раствор — 1 мл).

При кризе, протекающем с явлениями энцефалопатии, лечение начинают на догоспитальном этапе и продолжают в стационаре. Больному придают положение в постели с приподнятой верхней частью туловища и опущенными ногами, так как это поддерживает ортостатические реакции, возможные при применении сильнодействующих гипотензивных средств. При поступлении больного в стационар обследование проводят терапевт, невролог и офтальмолог. Для длительного наблюдения за больными необходимы следующие мероприятия: непрерывный контроль за артериальным давлением (желательно также измерение центрального венозного давления), пульсом, ЭКГ, дыханием, балансом жидкости, а также устранение ацидоза; исследование уровня гемоглобина, калия, натрия, креатинина и сахара; исследование в моче адреналина, нор адреналин а, ванилилминдальной кислоты, альдо-стерона, кортизола, активности ренина. Сразу после поступления больного в стационар собирают мочу, так как при феохромоцитоме повышенное содержание гормонов обнаруживают нередко лишь во время криза.

Кризовое течение артериальной гипертензии. Понятие «гипертонический криз» в мировой практике до настоящего времени не имеет общепризнанного определения. В зарубежной литературе под кризо-вым состоянием подразумевается наличие тяжелого синдрома, включающего резкое повышение артериального давления и появление различной степени выраженности расстройств мозгового кровообращения, т. е. гипертонический криз распознается лишь в случае наличия гипертонической энцефалопатии.

Отечественные исследователи относят к гипертоническим кризам все случаи внезапного повышения артериального давления по сравнению с обычно регистрируемым уровнем, который сопровождается появлением церебральной или кардиальной симптоматики. Широкое распространение получила классификация гипертонических кризов, предложенная Н. А. Ратнер (1974). По этой классификации кризы разделяются на два типа. Кризы первого типа клинически проявляются дрожью, сердцебиением, головной болью, общим возбуждением и относительно небольшим повышением давления. Кризы второго типа характеризуются резким повышением артериального давления, сильной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения. Весь этот симптомокомплекс и составляет гипертоническую энцефалопатию. Продолжительность гипертонического криза первого типа небольшая (не более нескольких часов). Криз второго типа продолжается сутки и более.

Выделение этих типов имеет значение для определения тактики ведения и лечения больных. Если криз первого типа, как правило, не служит показанием к срочной госпитализации, то больные со вторым типом из-за большой опасности развития осложнений (инсульт, инфаркт, острая левожелудочковая недостаточность) нуждаются в лечении в условиях специализированного кардиологического отделения.

Артериальное давление держится на очень высоких цифрах (выше 220/130 мм рт. ст.). Такие больные нуждаются в срочной госпитализации. Кроме покоя, используют для лечения комбинацию гипотензивных препаратов: блокаторы бета-рецепторов, мочегонные средства, вазодилататоры. Пока не доказана целесообразность парентерального введения натрия нитропруссида, арфонада, диазоксида с целью обеспечения очень быстрого снижения артериального давления. Большинство рекомендаций предусматривает постепенное снижение давления: вначале, в первые несколько дней, не ниже 160/110 мм рт. ст., далее — в зависимости от реакции больного на такое уменьшение (дальнейшее усиление терапии с целью увеличения эффекта либо, наоборот, частичная отмена одного или двух препаратов для уменьшения гипотензивного действия).

При острой расслаивающей аневризме аорты необходимо проводить ургентную контролируемую гипотензивную терапию с помощью внутривенной инфузии арфонада или натрия нитропруссида. Выбирают такую скорость введения, которая поддерживает систолическое артериальное давление на уровне не выше 100 мм рт. ст. в течение 1—2 сут. После этого назначают другие гипотензивные препараты. Одновременно с медикаментозной терапией решают вопросы хирургического лечения.

Артериальная гипертензия злокачественного течения хотя и встречается редко (менее 1%) среди всех больных с повышенным давлением, но очень трудна для терапии. В основе механизма ее развития лежит фибриноидный некроз артериолярных стенок различных сосудистых бассейнов. Плазма и белки проникают через поврежденный эндотелий, инфильтрируют медиа, смещают и разрушают гладкомышечные волокна. В результате просвет сосудов сужается, что проявляется нарушением функции почек, глазного дна, сердца, мозга. Клинические проявления этцх изменений наиболее очевидны на глазном дне и выражаются в виде отека сетчатки и дисков зрительных нервов, геморрагии, плазморрагий, амавроза.

У больных старческого возраста даже без нарушения мозгового кровообращения гипотензивная терапия не должна преследовать цель нормализации артериального давления. Этого достичь весьма трудно, особенно нормализации систолического давления. У таких больных регистрируются большие спонтанные колебания уровня систолического давления, особенно в ортостазе. Поэтому Е. В, Эрина наряду с гипотензивными препаратами короткого действия (клонидин, фуросемид) рекомендует использовать также и кардиотонические.

У больных с повышенным содержанием в крови креатинина при снижении артериального давления гипотензивная терапия должна быть уменьшена. Слишком активная гипотензивная тераПия у больных с исходно очень высокими цифрами давления может приводить к ишеми-ческим инсультам и, возможно, к некрозу канальцев.

Наряду с гипотензивными препаратами при почечной недостаточности необходимо проводить диетические и другие общепринятые мероприятия. При наличии показаний лечение осуществляют с помощью искусственной почки или трансплантируют почку донора.